Приложение N 1. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории муниципального образования город Ефремов

Приложение N 1
к административному регламенту
"Оформление и выдача ордеров на
производство земляных работ"

Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство земляных и
ремонтно-восстановительных работ на территории муниципального
образования город Ефремов

г. Ефремов

"___" ____________ 201__г.

Заказчик (юридическое лицо) _________________________________________________________

(полное название организации,

____________________________________________________________________ ______________

предприятия, учреждения)

Руководитель________________________________________________________ ______________,

(фамилия, имя, отчество)

адрес ____________________________________________, тел. __________________________

ИНН _____________, расч. счет _____________, банк __________________, БИК ___________,

кор. счет _________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо)__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

домашний адрес ________________________________________, тел. _____________________

Паспорт: серия __________, N ___________, дата выдачи _________, кем выдан____________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _____________, N ______________,

дата выдачи ____________, кем выдано _____________________________, ИНН ____________

Объект и его назначение ___________, адрес ___________________________________________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

____________________________________________________________________ ______________

Проект N ___________ разработан _____________________________.

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

____________________________________________________________________ ______________.

Вид работ: ________________________________________________________________________.

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ______ кв. м, газон ______________ кв. м,

грунт _________ кв. м, бордюр (поребрик) _____ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" ____________ 20___ г. по "__" _________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупреждён.

"___" ___________ 20 __ г.	________________________________	__________________________
(Дата)	(Подпись руководителя, заказчика)	(ФИО)
М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _______________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес ________________________________, тел. _____________, лицензия N ______ от ______

действительна до ______________, ИНН ______________, расчетный счет __________________,

банк ___________________________________________________________, БИК _____________,

кор. счет ____________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ____________________________________________________________________,

дата рождения "___" ____________ 20__ г., домашний адрес _____________________________,

тел. __________. Паспорт: серия ________ N ______, дата выдачи _______, кем выдан ________

__________________________.

Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия ____, N _____, дата выдачи _____, кем выдано ____________________, ИНН ___________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил санитарного содержания и благоустройства территории муниципального образования город Ефремов Ефремовского района, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"___" ___________ 20 __ г.	________________________________	___________________________
(Дата)	(Подпись руководителя подрядной организации)	(ФИО)
М.П.

________________________________________	_______________________________
(Подпись ответственного производителя работ)	(ФИО)

Согласовано:

1. ООО "Газпром газораспределение Тула"

в г. Ефремове: _________________________________________________________

2. МУП "ВКХ":__________________________________________________________

3. МУП "Благоустройство":_______________________________________________

4. МУП "Дорожник":_____________________________________________________

5. Ефремовский МЦТЭТ Тульский

Филиал ПАО "Центртелеком"_____________________________________________

6. ПО "Ефремовские электрические сети"

Филиал "Тулэнерго"____________________________________________________

7. ГИБДД:______________________________________________________________

8. ООО " Региональные тепловые сети":____________________________________

По необходимости:

9. Ефремовское УМГ:(связь)_______________________________________________

10. ЕТЭЦ: (Высоковольтный эл.кабель) _____________________________________

11. ОАО "Зернопродукт" (Высоковольтный эл.кабель)_________________________

12. ЗАО "ТЕЛЕ_СЕРВИС ТУЛА"___________________________________________

13. ОАО "Ростелеком"____________________________________________________

14. ОАО "ЕЗСК"_________________________________________________________