Приложение N 1. Заявление о предоставлении свободного жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования город Ефремов на состав семьи

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление отдельных видов
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

Главе администрации муниципального

образования город Ефремов

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

от ______________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ______________

________________________________________,

паспорт _________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________

контактный телефон ______________________

Заявление

Прошу предоставить мне свободное жилое помещение муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования город Ефремов на состав семьи _________человек:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ __

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ___________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ __

( Ф.И.О. заявителя) (подпись) (число)

Заявление и прилагаемые к нему документы, согласно перечню приняты

" " ________________ 20____ г.

____________________________________________________________________ _

Подтверждаю, что я проинформирован (а) о необходимости явки в орган местного самоуправления для выбора и согласования предоставляемого помещения из специализированного жилого фонда. Даю согласие на использование сотрудниками органа местного самоуправления моих контактных данных, указанных в заявлении, для связи со мной.

Подпись_______________________ Дата__________________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)