Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях муниципального жилищного фонда

Приложение N 1
к административному регламенту
"Признание граждан малоимущими в
целях принятия их на учет в качестве нуждающихся в
жилых помещениях муниципального жилищного
фонда и предоставления им по договорам
социального найма жилых помещений"

Главе администрации муниципального

образования город Ефремов

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес:_____________________________________

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу Вас признать меня малоимущим(ей) в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях муниципального жилищного фонда и предоставления по договору социального найма жилого помещения.

Состав моей семьи _________ человек:

1.	Заявитель
		(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)		(подпись)
2.	Супруг(а)
		(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)		(подпись)

3.
	(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)		(подпись)
4.
	(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)		(подпись)
5.
	(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)		(подпись)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ __

2.__________________________________________________________________ __

3.__________________________________________________________________ __

4.__________________________________________________________________ __

5.__________________________________________________________________ __

6.__________________________________________________________________ __

7.__________________________________________________________________ __

8.__________________________________________________________________ __

Конечный результат предоставления Услуги прошу:

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте;

- представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

				/
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)