Приложение N 10. Список лиц, которым выплачена компенсация страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 августа 2005 года N 528 Тульская область

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата инвалидам (в том числе детям-инвалидам)
или их законным представителям, проживающим
в Тульской области, имеющим транспортные
средства в соответствии с медицинскими
показаниями, компенсаций страховых премий
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"

Список
лиц, которым выплачена компенсация
страховых премий по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных
средств в соответствии с Постановлением Правительства
Российской Федерации от 19 августа 2005 года N 528
Тульская область

_____________________________________

(период, за который производятся выплаты)

Ф

И

О

Дата рождения

Пол

Паспортные данные

Адрес места жительства

Категория получателя

СНИЛС в системе ОПС

Модель

Год выдачи

Орган, выдавший ТС

Размер выплаченной компенсации

__________________ (должность)

__________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)