Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата инвалидам (в том числе детям-инвалидам)
или их законным представителям, проживающим
в Тульской области, имеющим транспортные
средства в соответствии с медицинскими
показаниями, компенсаций страховых премий
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В Государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения"

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира,

дата регистрации)

_____________________________________________

Дата регистрации ____________________________

Номер контактного телефона: _________________

Паспорт: ____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить "X"

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка):
областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
ежемесячное пособие на детей
ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
государственное единовременное пособие при рождении ребенка
областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
областное ежемесячное пособие до 1,5 года при рождении второго и последующих детей в семье
ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 года
ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
единовременное пособие по беременности и родам
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ... чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1 - 3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО	X
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы

с последующим перечислением на сберкнижку л/счет __________________________

(N филиала сбербанка, л/счета)

или почтовое отделение N _________________________________________________.

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства, по состоянию на ______________ 20__ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет __________ руб.

Я ознакомлен с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в Управление социальной защиты населения об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.

Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта заявителя
2. Справка из ЖЭУ о составе семьи
3. Копия трудовой книжки
4. Копия свидетельства о рождении ребенка
5. Копия справки МСЭ
6. Копия свидетельства о браке
7. Копия свидетельства о расторжении брака
8. Копия свидетельства об установлении отцовства
9. Справка об учебе ребенка
10. Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
11. Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа
12. Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
13. Справки о доходах семьи
14. Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
15. Копия документа о праве на льготы
16. Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
17. Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства	X
18. Копия квитанции об уплате страховой премии по договору	X
19. Копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида	X
20. Копия выписки (справки) из акта освидетельствования в органах медико-социальной экспертизы по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением	X
21. Копия программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания	X

Дата подачи заявления _________________ Подпись заявителя _________________

Заявление N ______________ и документы гр. ________________________________

(рег. N заявл.)

принял ______________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил ____________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения

____________________________________________________________________ _______

(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с _______

по ___________.

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с __________ по ___________.

Заявление N _____________ и документы гр.______________________________

(рег. N заявл.)

принял ______________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)