Приложение 3. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости"

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости учащегося, ведение электронного
дневника и электронного журнала успеваемости"

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги "Предоставление
информации о текущей успеваемости учащегося, ведение
электронного дневника и электронного журнала успеваемости"

_____________________________________________________

(наименование учреждения)

_____________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

Заявителя (законного представителя)

фамилия _____________________________________________

имя _________________________________________________

отчество ____________________________________________

место регистрации:

город _______________________________________________

улица _______________________________________________

дом ___________ корп. __________ кв. ________________

телефон _____________________________________________

паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия _________________ N _____________________ выдан

____________________________________ ________________

(кем и когда выдан)

Заявление

Прошу предоставлять информацию о текущей успеваемости моего ребенка (сына, дочери)

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество ребенка)

учащегося _______________ класса, в форме электронного дневника.

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по электронной почте (указать электронный адрес) (подчеркнуть нужный вариант).

Подпись __________________________

Дата "___" ________________ 20__ г.

Примечание:

Заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом.

Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные. В заявлении должны быть указаны полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица) заявителя или законного представителя, контактная информация: почтовый адрес, контактный телефон, e-mail.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку, в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

- фамилию, имя, отчество (при наличии);

- домашний адрес;

- серию, номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, кем

и когда выдан.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях, с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

	Настоящее согласие дано мной		и действует до
		(дата)		(дата)

Подпись ____________________

(дата)