Приложение N 1. Акт обследования условий проживания инвалида

Приложение N 1
к порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
за счет средств бюджета Тульской области

Акт
обследования условий проживания инвалида

Комиссией в составе:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указать Ф.И.О. и должность членов комиссии)

Провели обследование условий проживания инвалида ____ группы вследствие

__________________________________________

(указывается причина инвалидности <*>)

____________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. инвалида полностью)

проживающего по адресу: почтовый индекс _______, населенный пункт (г., пгт,

дер., село) ___________________, ул. __________________, д. ____, кор. ___,

кв. ____, район ________________, Тульская область.

Обследование условий проживания выявило следующее:

Инвалид проживает на ______ этаже ______ этажного дома (с лифтовым оборудованием, без лифтового оборудования).

(ненужное зачеркнуть)

Инвалид занимает отдельную комнату ДА/НЕТ

(ненужное зачеркнуть)

Квартира (в собственности, проживают по договору социального найма)

(ненужное зачеркнуть)

Количество комнат __. Общая площадь ___ кв. м. Жилая площадь ___ кв. м.

Санузел (совместный, раздельный), площадь ванной комнаты _______ кв. м,

(ненужное зачеркнуть)

ширина дверного проема ванной комнаты ____ см, площадь туалета _____ кв. м,

ширина дверного проема туалета ____ см. Наличие физических барьеров

Ширина межкомнатных дверных проемов ________ см.

Подъезд (обследуется при наличии в ИПР рекомендаций об обеспечении лестничным подъемником):

ширина лестничных пролетов ___ см, длина межлестничной площадки ___ см,

ширина межлестничной площадки ___ см, высота ступеней ____ см.

Частный дом __ этажный. Общая площадь __ кв. м. Жилая площадь __ кв. м.

Количество комнат ________.

Инвалид занимает отдельную комнату ДА/НЕТ

(ненужное зачеркнуть)

Наличие удобств в доме: водопровод, газ, отопление, канализация, ванна, теплый туалет и др.

(ненужное зачеркнуть)

Санузел (совместный, раздельный), площадь ванной комнаты ____ кв. м, ширина

(ненужное зачеркнуть)

дверного проема ванной комнаты ____ см, площадь туалета ____ кв. м, ширина

дверного проема туалета ___ см. Наличие физических барьеров

Ширина межкомнатных дверных проемов _________ см.

Заключение комиссии:

В жилом помещении имеются условия для использования технического средства реабилитации:

1) указанного в пункте 8 Перечня (Подъемное устройство для ванной комнаты (складное малогабаритное)) ДА/НЕТ

2) указанного в пункте 9 Перечня (Подъемник передвижной для ванной комнаты (с гидравлическим или электрическим приводом)), по итогам обследования указывается также тип необходимого привода - гидравлический или электрический. ДА/НЕТ

(ненужное зачеркнуть)

3) указанного в пункте 22 Перечня (медицинская кровать с червячным приводом) ДА/НЕТ

4) указанного в пункте 23 Перечня (Вертикализатор) ДА/НЕТ

5) указанного в пункте 26 Перечня (Лестничный электрический подъемник (ступенькоход)) ДА/НЕТ

Подписи членов комиссии:

__________________/ __________________

__________________/ __________________

__________________/ __________________