Приложение N 2. Доверенность на получении ТСР

Приложение N 2
к порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
за счет средств бюджета Тульской области

Руководителю Организации

______________________________

(указать название организации)

______________________________

______________________________

(Ф.И.О. инвалида)

Инвалида ____ группы,

Проживающего(ей) по адресу:

______________________________

______________________________

(контактный телефон)

Доверенность

Я, ___________________________________________, _________ года рождения

(Ф.И.О. инвалида)

(Паспорт: серия ______ N _____________, выданный "__" __________ 20__ года,

____________________________________________________________________ _____),

(орган, выдавший паспорт)

прошу выдать мне в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

инвалида __________________________________________________________________

(наименование изделия)

через ________________________________ (Паспорт: серия ______ N ___________

(Ф.И.О. лица, получающего изделие)

выдан "___" _______________ 20__ года, ___________________________________)

(орган, выдавший паспорт)

____________________________________________________________________ _______

Дата

Подпись инвалида

Подпись доверенного лица ____________________ удостоверяю.

	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)