Приложение. Отрывной талон к направлению

Приложение
к направлению

Отрывной талон
к направлению N _____ от "___" __________ 20__ г. <*>

Выданному: ____________________________________ государственным учреждением

(Ф.И.О. инвалида)

Тульской области "Комплексный центр социального обслуживания населения N 1"

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС): __________

Направление принято Организацией			Направление сдано инвалидом (доверенным
			лицом)
	(наименование Организации)			(Фамилия, имя, отчество инвалида)
"___" _________ 20__ г.
				(Фамилия, имя, отчество доверенного лица, при наличии)
	(должность ответственного лица Организации, принявшей направление)			"___" ____________ 20__ г.
	(Подпись и расшифровка)
	М.П.			(документ, удостоверяющий личность инвалида)
			серия _________ номер _________________ дата выдачи ___________________________ выдан ________________________________ ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
				(документ, удостоверяющий личность доверенного лица, при наличии)
			серия _______ номер ___________________ дата выдачи ___________________________ выдан _________________________________ _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
				(Подпись и расшифровка)
<*> Подлежит возврату Организацией в государственное учреждение Тульской области "Комплексный центр социального обслуживания населения N 1", выдавшее направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными договором, заключенным государственным учреждением Тульской области "Комплексный центр социального обслуживания населения N 1" с Организацией