Приложение 3. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднегообщего образования, а также дополнительного образования в образовательных учреждениях, расположенных на территории муниципального образования город Алексин"

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего, среднего
общего образования, а также дополнительного
образования в образовательных учреждениях,
расположенных на территории муниципального
образования город Алексин"

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации общедоступного
и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в образовательных учреждениях, расположенных на территории муниципального образования город Алексин"

____________________________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

заявителя (законного представителя)

фамилия _____________________________________________

имя _________________________________________________

отчество ____________________________________________

место регистрации:

город _______________________________________________

улица _______________________________________________

дом ___________ корп. __________ кв. ________________

телефон _____________________________________________

паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия _________________ N _____________________ выдан

____________________________________ _______________

(кем и когда выдан)

Заявление

Прошу предоставить информацию о _______________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в образовательных учреждениях (заявитель конкретизирует просьбу)

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по электронной почте (указать электронный адрес)

(подчеркнуть нужный вариант)

Подпись __________________________

Дата "__" ________________ 20__ г.

Примечание:

Заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные. В заявлении должно быть указано полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица) заявителя или законного представителя, контактная информация: почтовый адрес, контактный телефон, e-mail.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

- фамилию, имя, отчество (при наличии);

- домашний адрес;

- серию, номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим представление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

	Настоящее согласие дано мной ____________ и действует до _____________.
	(дата)	(дата)
	Подпись ____________________
	(дата)