Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Административному регламенту
Форма
заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
В ____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
______________________________
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
____________________________________________________________________ _______
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
случае, если ни один из
____________________________________________________________________ _______
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, электронный адрес; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации
____________________________________________________________________ _______
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
____________________________________________________________________ _______
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________________
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _________________________________
(права собственности,
____________________________________________________________________ ______,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 20__ г.
по "__" ___________ 20_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _______
часов в ________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" ________ 20__ г. N _______:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое
_________________________________________________________ на ______ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
|
"__" __________ 20__ г. |
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
|
"__" __________ 20__ г. |
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
|
"__" __________ 20__ г. |
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
|
"__" __________ 20__ г. |
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------
(следующие позиции заполняются
должностным лицом, принявшим заявление)
|
Документы представлены на приеме |
|
"__" ____________ 20__ г. |
||
|
Входящий номер регистрации заявления |
|
______________________ |
||
|
Выдана расписка в получении документов |
|
"__" ____________ 20__ г. |
||
|
|
|
|
||
|
Расписку получил |
|
"__" ____________ 20__ г. |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
(подпись заявителя) |
||
|
|
|
|
||
|
(должность, |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |
Начальник управления жилищно-коммунального хозяйства |
М.А.Никандрова |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.