Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
муниципального образования
город Новомосковск
от 6 апреля 2016 г. N 980

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией муниципального
образования город Новомосковск муниципальной
услуги "Предоставление средств материнского
(семейного) капитала в муниципальном
образовании город Новомосковск"

Образец заявления

В администрацию

муниципального образования

город Новомосковск

__________________________________

_________________________________.

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________

_________________________________.

тел. _____________________________

Заявление

Прошу предоставить средства материнского (семейного) капитала мне, ____________

____________________________________________________________________ ______

Ф.И.О. (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у Заявителя при рождении ребенка)

Статус ____________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Адрес места жительства _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

Дети: _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., число, месяц, год)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка _______________________________________

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) ____________________________________________________________

(подпись Заявителя)

Согласен ________ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

	(дата)		(подпись заявителя)

Заявление и прилагаемые к нему документы согласно перечню приняты

"__" _______________ 20_____ г.