Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка, утверждение и выдача
градостроительного плана земельного участка"

Образец
заявления

Главе администрации

муниципального образования

город Новомосковск

В.А. Жерздеву

Адрес: ___________________________________

от юридического лица

___________________________________

(полное наименование, ИНН,

___________________________________

номер государственной регистрации,

___________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

___________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

__________________________________,

действующего на основании

___________________________________

(название документа)

___________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

___________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

___________________________________

___________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _______

(указывается полный адрес земельного участка)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

кадастровый номер ____________________, для целей ___________________________

____________________________________________________________________ ______.

(указывается цель, для которой запрашивается градостроительный план, - строительство, реконструкция, капитальный ремонт)

	____________________		____________________
	(подпись)		(дата)

Указать перечень прилагаемых документов:

1. _________________________

2. _________________________

3. _________________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

	_____________/______________
	(подпись заявителя)