Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес: ____________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

____________________________________

____________________________________

(почтовый адрес)

____________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу Вас признать меня малоимущим(ей) в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях муниципального жилищного фонда и предоставления по договору социального найма жилого помещения.

Состав моей семьи _____________ человек:

1. Заявитель _________________________________ ___________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

2. Супруг(а) _________________________________ ___________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

3. ___________________________________________ ___________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

4. ___________________________________________ ___________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

5. ___________________________________________ ___________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

Для получения услуги прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________

8. ____________________________________________________________________

Конечный результат предоставления услуги прошу:

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте;

- представить с использованием Портала государственных и муниципальных

услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

_______________/________________	____________________
(дата)	(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________/______________

(подпись заявителя)