Приложение N 3. Заявление о выдаче справок для реализации права на бесплатный проезд

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 24 июня 2013 г. N 302 в текст настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу со дня опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение бесплатного проезда детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
(с изменениями и дополнениями от 24 июня 2013 г.)

__________________________________________________

указывается наименование территориального органа

министерства труда и социальной защиты Тульской области

по месту жительства заявителя

__________________________________________________

__________________________________________________

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

_________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

_______________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

_______________________________________________

Паспорт: _______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________

______________________________________________

Заявление

Прошу выдать справки для реализации права на бесплатный проезд ________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего возраста четырнадцати лет, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

__________________________ года рождения, являющегося ___________________________

(указывается дата рождения)

____________________________________________________________________ ____________.

(указывается категория заявителя (ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей))

Дата подачи заявления ____________________

Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)