Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из бюджета
Тульской области грантов социально
ориентированным некоммерческим
организациям на реализацию социально
значимых проектов

Заявление
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных
некоммерческих организаций для предоставления гранта

название организации
Приоритетные направления конкурса, на участие в котором подается заявка (указываются в соответствии со статьей 31.1 Федерального закона от 12 января 1996 года N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях", со статьей 3 Закона Тульской области от 30 ноября 2011 года N 1666-ЗТО "О грантах Тульской области социально ориентированным некоммерческим организациям")
Название программы (проекта)
Должность, Ф.И.О. руководителя организации
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Ф.И.О. руководителя проекта
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Территория реализации (программы) проекта (с указанием муниципальных образований)
Срок выполнения программы (проекта) (начало и окончание)
Запрашиваемая сумма
Полная стоимость программы (проекта)
Имеющаяся сумма (в том числе собственных и привлеченных средств)
Информация об организации-заявителе
Полное название организации (согласно свидетельству о регистрации)
Сокращенное название
Номер свидетельства о государственной регистрации, дата его выдачи, название регистрирующего органа
Юридический адрес (с почтовым индексом)
Адрес фактического местонахождения
Почтовый адрес (с индексом)
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Ф.И.О. и должность руководителя организации
Ф.И.О. главного бухгалтера
Реквизиты организации:
ИНН/ОГРН/КПП
наименование кредитной организации
местонахождение кредитной организации
расчетный счет
корреспондентский счет
БИК
Основные направления деятельности (не более 5)
Количество членов организации:
физических лиц
юридических лиц
Количество штатных сотрудников:
на постоянной основе
временных
Доходы организации за последний финансовый год (руб.)
Источники доходов организации и доля в (%) каждого источника:
зарубежные организации
членские взносы
государственные и муниципальные организации
коммерческие организации
собственная хозяйственная деятельность
другое
Основные реализованные программы/проекты (за предшествующий год)
Имеет ли организация опыт работы по грантам: да, нет. Если опыт работы по грантам имеется, перечислить все полученные гранты за последние 3 года с указанием грантодателя, периода выполнения гранта, суммы, названия грантового проекта/программы/мероприятия

Соискатель гранта Тульской области подтверждает, что:

не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, в отношении него не принято решение о признании банкротом, об открытии конкурсного производства;

не имеет просроченной задолженности по возврату в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иную просроченную задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

не имеет неурегулированной просроченной задолженности по заработной плате, по ранее предоставленным бюджетным средствам на возвратной основе, задолженности по оплате уставного капитала;

выплачивает минимальную заработную плату сотрудникам в размере не менее установленной Региональным соглашением о минимальной заработной плате в Тульской области;

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта ознакомлен и согласен.

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"___" ______________ 20__ г.

М.П.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку министерством труда и социальной защиты Тульской области, расположенным по адресу: 300041, г. Тула, ул. Пушкинская, д. 29, (далее - Оператор) моих персональных данных, необходимых Оператору при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"___" ______________ 20__ г.