Приложение 4. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к Административному регламенту

______________________________

(место составления акта)

"____" ____________ 20___г.

(дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом государственного контроля (
надзора), органом муниципального контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя

N___________

"____" ____________ 20___г. по адресу: ________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ _______________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

____________________________________________________________________ ______________

Акт составлен:

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)_______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

нарушений не выявлено____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________

(подпись проверяющего)

__________________________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________ (подпись проверяющего)

__________________________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ___________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:_________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___"___________20___г.

_________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ ______________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)