Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
выплаты денежных средств лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся
в образовательных учреждениях, реализующих программы среднего
(полного) общего образования (кроме лиц, находящихся
на полном государственном обеспечении)"

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения ___________________________"

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: _______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

В соответствии со статьей 22 Закона Тульской области от 07.10.2009 N 1336-ЗТО "О защите прав ребенка" и Постановлением администрации Тульской области от 15.03.2010 N 208 "Об утверждении Порядка предоставления ежемесячной выплаты денежных средств лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся в образовательных организациях, реализующих образовательные программы среднего общего образования (кроме лиц, находящихся на полном государственном обеспечении)" прошу назначить мне указанную ежемесячную денежную выплату в размере, равном ежемесячной выплате денежных средств опекуну (попечителю) и приемному родителю на содержание ребенка в возрасте от 11 до 18 лет.

Я, Ф.И.О., дата рождения _____________________________, являюсь лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, так как моя мать, Ф.И.О., _________________________________________________________________________ ________________

(умерла, лишена родительских прав и т.д.),

отец, Ф.И.О., ______________________________________________________________________,

(умер, лишен родительских прав и т.д.)

я являюсь учащимся ____ класса __________________ школы.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет N ___________________.

Предупрежден о том, что в случае самовольного оставления обучения в образовательном учреждении до конца учебного года, отчисления из образовательного учреждения, перемены места жительства с выбытием за пределы области ежемесячная выплата мне будет прекращена.

Дата подачи заявления

Подпись заявителя

.................................линия отреза..............................

Заявление N			и документы гр.
				(рег. N заявл.)

принял
	(дата, подпись специалиста)
проверил
	(дата, подпись специалиста)