Приложение N 4. Направление на получение технических средств реабилитации

Приложение N 4
к порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации за счет
средств бюджета Тульской области

Направление
на получение технических средств реабилитации
N _________ от "__" _________20 __ г.

Гр. _________________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О. инвалида)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС): ___________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: _________________________

серия __________ , номер ____________ , дата выдачи __________________________________

выдан _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Направляется

____________________________________________________________________ ______________

(наименование организации, в которую направляется инвалид (далее - Организация)

расположенной по адресу ___________________________________________________________

для получения _____________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

Направление выдано на основании:

____________________________________________________________________ ______________

(указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду выдано направление)

Направление действительно до "__" _________20 __ г.

	Должность ответственного лица государственного учреждения Тульской области "Комплексный центр социального обслуживания населения N 1"
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	М.П.

Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по контракту, заключенному государственным учреждением Тульской области "Комплексный центр социального обслуживания населения N 1" с Организацией в полном объеме, Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом государственное учреждение Тульской области "Комплексный центр социального обслуживания населения N 1" и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в государственное учреждение Тульской области "Комплексный центр социального обслуживания населения N 1" для решения вопроса об обеспечении техническими средствами реабилитации.