Приложение. Отрывной талон к направлению

Приложение
к направлению

Отрывной талон
к направлению N от "___" ____________ 20 __ г. <*>

Выданному: __________________________________________ государственным учреждением

(Ф.И.О. инвалида)

Тульской области "Комплексный центр социального обслуживания населения N 1"

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС): ___________________

Направление принято организацией

Направление сдано инвалидом (доверенным лицом)

(Фамилия, имя, отчество инвалида)

(наименование организации)

"___" _________ 20 ___ года

(Фамилия, имя, отчество доверенного лица, при наличии)

(должность ответственного лица Организации, принявшей направление)

"___" _________ 20 ___ года

(Подпись и расшифровка)

М.П.

(документ, удостоверяющий личность инвалида)

серия

номер

дата выдачи

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

(документ, удостоверяющий личность доверенного лица, при наличии)

серия

номер

дата выдачи

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

(Подпись и расшифровка)

<*> Подлежит возврату Организацией в государственное учреждение Тульской области "Комплексный центр социального обслуживания населения N 1", выдавшее направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными договором, заключенным государственным учреждением Тульской области "Комплексный центр социального обслуживания населения N 1" с Организацией.