Приложение N 2. Форма заявления многодетного гражданина о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на использование персональных данных многодетного гражданина и его несовершеннолетних детей

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Ведение учета многодетных граждан,
обратившихся с заявлением о бесплатном
предоставлении земельных участков
в собственность"

Форма заявления
многодетного гражданина о согласии на проверку сведений,
содержащихся в представленных документах, и на использование
персональных данных многодетного гражданина и его
несовершеннолетних детей

____________________________________________

(руководителю органа, уполномоченного

на ведение учета многодетных граждан)

____________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу:__________________

____________________________________________,

паспорт_____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________

Заявление
о согласии на проверку сведений, содержащихся в
представленных документах, и использование
персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. заявителя)

представляющий установленные документы в___________________________________________

(наименование органа учета)

в отношении себя, моих несовершеннолетних детей

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________,

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных мною документах, в отношении меня и моих несовершеннолетних детей и на использование моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей.

	_______________________________ (подпись)
	"_____" ________________ 20 ___ г.

Подпись гр.________________________ подтверждаю.	(подпись)
__________________________________ __________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица органа учета, удостоверяющего заявление гражданина)	М.П.