Приложение N 16. Заявка на выделение средств на выплату областного материнского (семейного) капитала, предусмотренного Законом Тульской области от 07.03.2002 N 285-ЗТО "О реализации государственной семейной и демографической политики в Тульской области"

Приложение N 16
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление областного материнского
(семейного) капитала"

Заявка
на выделение средств на выплату областного
материнского (семейного) капитала, предусмотренного
Законом Тульской области от 07.03.2002 N 285-ЗТО
"О реализации государственной семейной и
демографической политики в Тульской области"

на ___________________________________ 20__ года

по ___________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Тульской области,

осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

ед. изм. - руб.

Количество получателей	Количество детей	Размер пособия	Сумма пособия	Остаток на счете	Задолженность за прошлое время	Всего
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель
	(подпись)		(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер
	(подпись)		(Ф.И.О.)

Исп. __________________,

Тел. __________________