Приложение N 2. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление областного материнского
(семейного) капитала"

____________________________________________________________________ ________

(наименование государственного учреждения Тульской области, осуществляющего

функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ ________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая

была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения
			(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем справки)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
4. Серия и номер справки
5. Справка выдана
(кем и когда выдана)

6. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий ______________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере ______________________ руб. ___ коп. ________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми) или лицом, получившим справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала, в размере _________ руб. __ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

На обучение лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала, в размере ___________ руб. ___________ коп. ____________

(сумма прописью)
поступление которого планируется
(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение, либо лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала)

в) на компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям) в размере ______________-______________ руб. ______________ коп. ______________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Средствами областного материнского (семейного) капитала ранее__________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,___________________________________________

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ____________________________________________________________________;

(указать - не совершала (не совершал),

совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ____________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки________________________________________________________________ _______________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ____________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий____________________________________________________

(указать - ознакомлен(а)) (подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на получение образования__________________________________________________________

(указать - ознакомлен(а)) (подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям)

(указать - ознакомлен(а)) (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

(подпись заявителя)

Согласен _______ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, и только в этих целях.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

	(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам_______________

____________________________________________________________________ ______________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________________________

зарегистрированы _________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) ________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)