Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования город Донской Тульской области от 22 сентября 2017 г. N 904 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Оформление и выдача ордеров на производство земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории муниципального образования город Донской"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Оформление и выдача ордеров на производство земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории муниципального образования город Донской"
- Приложение 1. Заявление на оформление и выдачу ордера на производство земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории муниципального образования город Донской
Приложение 1. Заявление на оформление и выдачу ордера на производство земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории муниципального образования город Донской
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача ордеров
на производство земляных и
ремонтно-восстановительных работ
на территории муниципального
образования город Донской"
Образцы бланков заявлений
Заявление
на оформление и выдачу ордера на производство
земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории
муниципального образования город Донской
N _____________
(номер ордера при продлении, переоформлении)
|
г. Донской |
"___" ____________ 20__ г. |
Заказчик (юридическое лицо)
____________________________________________________________________ ______________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель
____________________________________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество)
Юридический / фактический адрес:
____________________________________________________________________ _____________
тел. ______________________________
ИНН ___________________ расчетный счет ____________________________________
Банк
____________________________________________________________________ _______
БИК ___________________________ корр. счет ________________________________
М.П.
Обозначить вид выполняемых работ
|
1 |
Строительство и реконструкция объектов капитального строительства |
13 |
Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы) |
||
|
2 |
Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства |
14 |
Ремонт фасадов зданий и сооружений |
||
|
3 |
Капитальный ремонт зданий, сооружений |
15 |
Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий |
||
|
4 |
Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений |
16 |
Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения |
||
|
5 |
Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений |
17 |
Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций |
||
|
6 |
Снос зданий и сооружений |
18 |
Археологические изыскания |
||
|
7 |
Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей |
19 |
Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям |
||
|
8 |
Ремонт дорог и элементов их обустройства |
20 |
Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия |
||
|
9 |
Ремонт дорог и элементов их обустройства |
21 |
Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов |
||
|
10 |
Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети |
22 |
Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения) |
||
|
11 |
Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений |
23 |
Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов) |
||
|
12 |
Установка опор информационных и рекламных конструкций |
24 |
Возведение, установка некапитальных объектов |
||
|
Наименование объекта |
|
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
Объект и его назначение |
|
||||
|
| |||||
|
Адрес объекта |
|
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ
|
Срок выполнения работ с |
по |
В том числе работы по
улице(ам)___________________________________________________________ __
производятся с занятием проезжей части и тротуаров:
|
Проезжая часть |
|
наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть
|
|
с |
по |
наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть
|
|
с |
по |
наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть
|
тротуар |
с |
по |
|
| ||
наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть
|
Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены | |||
|
газон |
грунт |
бордюр |
зеленые насаждения |
|
кв. м. |
кв. м. |
кв. м. |
кв. м. |
График и схема работ прилагаются.
Разрешительная документация:
(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
Обязательства заказчика
Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.
Производство работ согласовано с заинтересованными организациями. Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ. В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством
М.П.
(подпись)
____________________________________________________________________ _
(расшифровка подписи, должность)
Заявку принял ____________________________________________________________________
|
(дата) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Исполнитель, ответственный за подготовку
ордера _____________________________________________________________________
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
|
Дата начала работ |
|
дата завершения работ |
|
Для получения услуги прилагаются следующие документы:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________
* Конечный результат предоставления услуги прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,
данных), необходимых для получения Услуги, прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
* Решение о приостановлении предоставления услуги прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
* Решение об отказе в предоставлении услуги прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
___________/____________________________
(подпись)
М.П.
|
__________ |
____________/____________ |
|
(дата) |
(подпись заявителя) |
Заявление
на оформление и выдачу ордера на производство
земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории
муниципального образования город Донской
N _____________
(номер ордера при продлении, переоформлении)
|
г. Донской |
"___" ____________ 20__ г. |
Заказчик (физическое лицо)
____________________________________________________________________ _______
(фамилия, имя, отчество)
место рождения _________________________, дата рождения "__" ______ 20__ г.
домашний адрес ____________________________________________________________,
тел. _______________
Паспорт: серия __________ N ______________, дата выдачи _______________________
кем выдан, когда
____________________________________________________________________ _______
Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _________________________
N ________, дата выдачи ________, кем выдано __________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Обозначить вид выполняемых работ
|
1 |
Строительство и реконструкция объектов капитального строительства |
13 |
Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы) |
||
|
2 |
Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства |
14 |
Ремонт фасадов зданий и сооружений |
||
|
3 |
Капитальный ремонт зданий, сооружений |
15 |
Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий |
||
|
4 |
Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений |
16 |
Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения |
||
|
5 |
Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений |
17 |
Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций |
||
|
6 |
Снос зданий и сооружений |
18 |
Археологические изыскания |
||
|
7 |
Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей |
19 |
Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям |
||
|
8 |
Ремонт дорог и элементов их обустройства |
20 |
Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия |
||
|
9 |
Ремонт дорог и элементов их обустройства |
21 |
Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов |
||
|
10 |
Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети |
22 |
Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения) |
||
|
11 |
Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений |
23 |
Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов) |
||
|
12 |
Установка опор информационных и рекламных конструкций |
24 |
Возведение, установка некапитальных объектов |
||
|
Наименование объекта |
|
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
Объект и его назначение |
|
||||
|
| |||||
|
Адрес объекта |
|
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ
|
Срок выполнения работ с |
по |
В том числе работы по
улице(ам)___________________________________________________________ __
производятся с занятием проезжей части и тротуаров:
|
Проезжая часть |
|
наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть
|
|
с |
по |
наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть
|
|
с |
по |
наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть
|
тротуар |
с |
по |
|
| ||
наименование улицы (частичное занятие, пересечение), нужное подчеркнуть
|
Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены | |||
|
газон |
грунт |
бордюр |
зеленые насаждения |
|
кв. м. |
кв. м. |
кв. м. |
кв. м. |
График и схема работ прилагаются.
Разрешительная документация:
(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
Обязательства заказчика
Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.
Производство работ согласовано с заинтересованными организациями. Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ. В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством
М.П.
(подпись)
____________________________________________________________________ _
(расшифровка подписи, должность)
Заявку принял ____________________________________________________________________
|
(дата) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Исполнитель, ответственный за подготовку
ордера _____________________________________________________________________
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
|
Дата начала работ |
|
дата завершения работ |
|
Для получения услуги прилагаются следующие документы:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________
* Конечный результат предоставления услуги прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,
данных), необходимых для получения Услуги, прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
* Решение о приостановлении предоставления услуги прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
* Решение об отказе в предоставлении услуги прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
___________/____________________________
(подпись)
М.П.
|
__________ |
____________/____________ |
|
(дата) |
(подпись заявителя) |
Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.
Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет
ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
___________/______________________________
(подпись заявителя)