Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией муниципального
образования город Новомосковск муниципальной
услуги "Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства"

Главе администрации муниципального

образования город Новомосковск

от ___________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, сведения о

государственной регистрации, ИНН, ОГРНЮЛ; для

физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные

данные: серия номер, кем и когда выдан)

Адрес Заявителя: _____________________________________

(адрес - место нахождения юр. лица; место регистрации

физического лица и место фактического проживания)

Контактный телефон (факс) Заявителя __________________

Иные сведения о Заявителе ____________________________

(для юридических лиц - ОКВЭД, для физ. лиц - ИНН при

наличии)

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства _____________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(указать название объекта)

расположенного на земельном участке площадью _________ кв. м, с кадастровым

номером _________________________________________, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(подробно описать параметры отклонения разрешенного строительства,

реконструкции объектов капитального строительства)

Указать перечень прилагаемых документов:

1. __________________

2. __________________

3. __________________

	_________________________________	"___" _________________ 20 __ г.
	(Подпись)	(Дата)