Приложение N 2. Заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2

Главе администрации муниципального образования

от ____________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, сведения

о государственной регистрации;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные

данные: серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес заявителя: ______________________________________

(адрес - место нахождения юр. лица; место регистрации

физического лица и место фактического проживания)

Контактный телефон (факс) заявителя ___________________

Иные сведения о заявителе _____________________________

(для юр. лиц и индивидуальных предпринимателей: ИНН,

ОГРНЮЛ, ОКВЭД; для физ. лиц - ИНН при наличии)

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка (или объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ _______

"указать условно разрешенный вид использования"

____________________________________________________________________ _______

с кадастровым номером ________________________, площадью _______ кв. м,

расположенного по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

По правилам землепользования и застройки земельный участок расположен в

зоне ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

"указать наименование зоны застройки, утвержденной Правилами землепользования и застройки"

Указать перечень прилагаемых документов:

1. _________________________

2. _________________________

3. _________________________

	___________________	___________________
	(подпись)	(дата)