Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к Административному регламенту

В ___________________________________________

(наименование органа местного

самоуправления Тульской области)

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

ИНН _________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл. почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
от "___" ____________ 20__ г.

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию: наименование объекта: _____________________________

____________________________________________________________________ ______________

наименование этапа: ________________________________________________________________

площадь объекта: ___________________________________________________________________

строительный адрес объекта (в соответствии с разрешением на строительство):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

полный (почтовый) адрес объекта: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

кадастровый номер земельного участка: _______________________________________________.

При этом сообщаю:

Строительство осуществлялось на основании разрешения на строительство/реконструкцию (ненужное зачеркнуть) N ______, выданного "___" _________________ _______ г.

____________________________________________________________________ ______________

(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N _________________________________________________________________________ _______,

утвержденный "___" ____________ ______ г. ____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(дата и номер документа об утверждении ГПЗУ, орган, его утвердивший)

Акт приемки объекта капитального строительства _______________________________________,

____________________________________________________________________ ______________

(номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанные лицом, осуществляющим строительство в соответствии

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанный представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии) _______

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора и иных уполномоченных органов) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключения государственного экологического контроля в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, Московской области

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(номер и дата документа)

Технический план, подготовленный в соответствии с требованиями ст. 41 Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости"

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(кем и когда выдан)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе;

- направить в форме электронного документа в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Московской области.

Приложение:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Застройщик _______________________________________________________________________

(наименование, должность юридического лица)

__________________________/________________________________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)
(место печати)