Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате ежемесячной выплаты

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление многодетным
и приемным матерям, награжденным
Почетным знаком Тульской области
"Материнская слава", ежемесячной выплаты
на каждого из детей до достижения
ими восемнадцатилетнего возраста"

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения ____________________________"

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: ________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________________________

ИНН ___________________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования _________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную выплату в соответствии с указом Губернатора Тульской области о награждении Почетным знаком Тульской области "Материнская слава" от _________ N ___________, Постановлением администрации Тульской области от 02.04.2008 N 175 "О порядке назначения и выплаты денежных средств многодетной матери, награжденной Почетным знаком Тульской области "Материнская слава" на несовершеннолетних(него) детей

(ребенка) _____________________________, ____________________________,

(Ф.И.О. ребенка) (число, месяц, год рождения)

и перечислять ее:

на лицевой счет N _____________________, открытый в финансово-кредитной организации Российской Федерации; по адресу (почтовым отправлением).

Приложение: копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.;

копия решения суда об усыновлении (удочерении) ребенка на ____ листах;

копия договора о приемной семье.

Дата подачи заявления

Подпись заявителя

..................................линия отреза.............................

Заявление N			и документы гр.
				(рег. N заявл.)

принял
	(дата, подпись специалиста)
проверил
	(дата, подпись специалиста)