Приложение N 3. Акт о проведении проверки

Приложение N 3
к административному регламенту
исполнения государственной функции по осуществлению
государственного контроля (надзора) за соблюдением обязательных
требований к розничной продаже алкогольной продукции
и розничной продаже алкогольной продукции при оказании услуг
общественного питания, установленных статьей 16 Федерального закона
от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства
и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и
об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции",
обязательных требований к розничной продаже спиртосодержащей продукции
(за исключением государственного контроля за соблюдением требований
технических регламентов) на территории Тульской области

Форма акта проверки

Комитет Тульской области по предпринимательству
и потребительскому рынку

________________________		________________________
(место составления акта)		(дата составления акта)
		________________________
		(время составления акта)

Акт проверки

N ______

По адресу (адресам): ________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена: _________________________________________________ проверка в отношении

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ___ час. ____ мин. Продолжительность ______

"___" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ___ час. ____ мин. Продолжительность ______

"___" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ___ час. ____ мин. Продолжительность ______

"___" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ___ час. ____ мин. Продолжительность ______

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: комитетом Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (ознакомлены):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ______________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ______________

(заполняется в случае необходимости согласования с органами прокуратуры)

Лицо (лица), проводившее (проводившие) проверку:

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):____________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ ______________

нарушений не выявлено:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ______________

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ______________

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _______________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (ознакомлена), копию акта со всеми приложениями получил (получила):

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,)

"___" ____________ 20__ г.

____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ ______________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего (проводивших) проверку)