Приложение. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение
к Порядку
предоставления малоимущим семьям
(одиноко проживающим гражданам) единовременной
денежной компенсации на оплату расходов по
приобретению внутриквартирного
газового оборудования

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ___________________________________, (ФИО заявителя) проживающего по адресу:______________ ____________________________________, номер контактного телефона:___________, паспорт: серия________N_____________, выданный ___________________________ ____________________________________ Дата рождения _______________________ С паспортом сверено: _________________________________________ (подпись специалиста управления)

заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную компенсацию на оплату расходов по приобретению и установке внутриквартирного газового оборудования взамен признанного непригодным для дальнейшего использования в связи с истечением срока его эксплуатации.

Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию на "___"________201_ года.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Примечание

Я согласен с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления Тульской области, подведомственных им организаций в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

(подпись заявителя и дата)

Мною представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1	копия паспорта заявителя
2	копии паспортов всех членов семьи, достигших возраста 14 лет
3	свидетельства о рождении детей, не достигших возраста 14 лет, выданные компетентными органами иностранного государства, и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык - если свидетельства о рождении детей выданы компетентными органами иностранного государства
4	документы, подтверждающие родство членов семьи с заявителем, выданные компетентными органами иностранного государства, и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык - если документы, подтверждающие родство, выданы компетентными органами иностранного государства
5	копии страховых свидетельств обязательного пенсионного страхования заявителя и членов его семьи
6	документы о доходах всех членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения за предоставлением компенсации
7	копии документов, подтверждающих приобретение гражданами газового оборудования (товарные чеки, кассовые фискальные чеки, квитанции и др.)
8	копия паспорта газового оборудования или иного документа, подтверждающего непригодность газового оборудования для дальнейшего использования в связи с истечением срока его эксплуатации
9	копия акта сдачи-приемки выполненных работ (оказанных услуг) по техническому обслуживанию газового оборудования
10	копия договора на выполнение работ (оказание услуг) по установке внутриквартирного газового оборудования взамен оборудования, признанного непригодным для дальнейшего использования в связи с истечением срока его эксплуатации, заключенного собственником (нанимателем) жилого помещения и специализированной организацией, с приложением акта приемки выполненных работ, подписанного сторонами данного договора
11	копия лицензии специализированной организации
12	справка с места жительства о составе семьи
13	копии свидетельств о рождении детей, не достигших возраста 14 лет, выданные на территории Российской Федерации
14	копии документов, подтверждающих родство членов семьи с заявителем, выданные на территории Российской Федерации

Единовременную денежную компенсацию на оплату расходов по приобретению и установке внутриквартирного газового оборудования прошу перечислить на счет

N_________________________________в кредитной организации____________________.

Дата подачи заявления							Подпись заявителя
Заявление N					и документы гр.
			(рег. N заявл.)
принял
	(дата, подпись специалиста)
проверил
		(дата, подпись специалиста)