Приложение N 2. Заявление субъекта малого (среднего) предпринимательства на получение финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 2
к Перечню
документов для получения
Микрозайма
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Регистрационный N____________ от "___"_________________20___г. ____________ ч. ___________ мин. Зарегистрировано: ____________________________ подпись /____________________________/ расшифровка подписи		В Конкурсную комиссию по проведению конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде выдачи микрозаймов Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства

Заявление
субъекта малого (среднего) предпринимательства на получение
финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

1. Информация о запрашиваемом микрозайме

сумма микрозайма, руб.

срок предоставления заемных средств, мес.

желаемая схема погашения основного долга по микрозайму

Цель привлечения заемных средств

Процентная ставка, %

Привлечение данного микрозайма является для организации крупной сделкой в соответствии с ФЗ "Об обществах с ограниченной ответственностью"?

является не является

2. Общая информация о субъекте малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением займа

Наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства - полное и сокращенное

телефон, сайт, e-mail

ИНН/ОГРН

основной вид экономической деятельности по ОКВЭД

фактический вид деятельности (можно указать несколько)

срок фактической деятельности, лет

Перечень имеющихся лицензий, сертификатов, участие в СРО

Фактическая численность сотрудников (указать, на какую дату данные)

средняя заработная плата на одного работника при полной ставке, руб.

ведение бухгалтерского учета - контактное лицо, телефон

сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период - указать период и виды налогов/взносов (пример: 21 000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рублей, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рублей)

система налогообложения

3. Информация о рынке

3.1. Система сбыта

Доля в реализации (%)

Оптовая

Розничная

3.2. Список основных покупателей

Наименование организации

город

Наименование продукции и услуг

Условия расчетов: предоплата/ отсрочка на какой срок

Доля покупателя в общем объеме покупателей,%

3.3. Оцените Ваши позиции на рынке продаж продукции/услуг

Продукции/услуги

Регион продаж (сегмент рынка)

Доля компании в %

Основные конкуренты

Опишите основные конкурентные преимущества Вашей компании

4. Инфраструктура

4.1. Помещения, принадлежащие на праве собственности

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м.)

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.2. Помещения арендуемые

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м.)

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

4.3. Транспорт, принадлежащий на праве собственности

Наименование, модель и др. характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.4. Оборудование, принадлежащее на праве собственности

Наименование, технические характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.5. Транспорт арендуемый

Наименование, модель, год выпуска и др. характеристики

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

4.6. Оборудование арендуемое

Наименование, модель, год выпуска и др. характеристики

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц

5. Акционеры (участники)

Акционеры (участники)

Место нахождения/ место жительства

Кол-во акций (шт.)

Дата регистрации участника

Доля участия,%

Юридические лица

Физические лица

5.1. Участие Компании в капитале других юридических лиц

Наименование

Местонахождение

Основные виды деятельности

Доля участия, %

5.2. Список филиалов и представительств

Наименование филиала

Местонахождение

5.3. Руководитель Компании

Ф.И.О.

Дата рождения

Должность

Раб. тел.

С какого времени в должности (дата согласно Решению/Протоколу)

Доля участия в уставном капитале,%

Опыт руководящей работы (лет)

Образование

высшее незаконченное высшее 2 и более высших среднее специальное

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразд.

Место регистрации

Место фактического проживания

Дом. тел.

Моб. тел.

Участие в деятельности и/или капитале других юридических лиц

Наименование

Должность

Доля участия в УК, %

Организации, в которых я также занимаю должность руководителя

Наименование организации

Город

Занимаемая должность

1

2

3

4

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Микрокредитной компании Тульский областной фонд поддержки предпринимателей, расположенному по адресу: 300012, г. Тула, ул. Ф. Энгельса, д. 141, корп. 2 (далее - "Фонд") свое согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих, указанных в заявлении персональных данных, а также иной информации, относящейся к моей личности, необходимой для исполнения Фондом своих функций, доступной либо ставшей известной в любой конкретный момент времени Фонду. Также подтверждаю свое согласие на изготовление копий документов, подтверждающих вышеуказанные в заявлении персональные данные и в том числе документов, удостоверяющих личность. Подтверждаю что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для целей заключения с Фондом любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации об оказываемых Фондом услугах. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства. Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Фондом на бумажных носителях (без использования средств автоматизации), в автоматизированной информационной системе при непосредственном участии человека. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, при передаче Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия. Настоящим признаю, что Фонд имеет право проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе, с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг (совершения операций и т.д.) и заключении новых договоров. Данное согласие на обработку персональных данных действует в течение сроков установленных законодательством Российской Федерации для хранения документов, содержащих персональные данные или до момента государственной регистрации ликвидации или реорганизации Фонда. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В этом случае Фонд прекращает обработку персональных данных Клиента, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами Фонда, регламентирующими вопросы обработки персональных данных. Фонд принимает на себя обязательство обеспечить конфиденциальность персональных данных Клиента и безопасность персональных данных Клиента при их обработке. ДАТА____________ ПОДПИСЬ_______________

6. Данные о доходах/расходах компании

Носит ли выручка сезонный характер

Да (укажите период спада объема выручки)

Нет

Среднемесячные данные за последние 12 месяцев

Значение, тыс. руб.

1. Выручка

1 ый месяц в периоде

2 ой месяц в периоде

3 ий месяц в периоде

4 ый месяц в периоде

5 ый месяц в периоде

6 ой месяц в периоде

7 ой месяц в периоде

8 ой месяц в периоде

9 ый месяц в периоде

10 ый месяц в периоде

11 ый месяц в периоде

12 ый месяц в периоде

2. Затраты на закупку

3. Расходы на оплату труда

4. ГСМ

5. Аренда

6. Налоговые платежи

7. Погашение действующих кредитов и %

8. Прочие текущие расходы, указать постатейно:

8.1.

8.2.

8.3.

9. Чистая прибыль

7. Информация об обязательствах компании

Кредитор (банк, компания, физ. лицо)

Дата начала и окончания договора

Сумма по договору, руб.

Текущая задолженность, сумма текущего ежемесячного платежа, руб.

% ставка

Обеспечение (залог/ поручительство)

8. Информация об имуществе, предлагаемом в залог по запрашиваемому микрозайму

наименование имущества

местонахождения

собственник имущества

примерная рыночная стоимость, руб.

наличие обременений: залог, аренда, прочее

9. Информация о предлагаемых поручительствах

ФИО поручителя/наименование организации

кем приходится Заемщику

10. Общие вопросы

Имеет ли субъект малого (среднего) предпринимательства, обратившийся за получением Микрозайма, просроченную кредиторскую задолженность?

Им