Приложение N 1.3. Заявление об изменении персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1.3 с 2 августа 2018 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 1 августа 2018 г. N 397-осн

Приложение N 1.3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
компенсации на питание детям, беременным
женщинам и кормящим матерям"

Заявление
об изменении персональных данных

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения Тульской области"

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: _______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________________________

Дата рождения: _________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные в отношении

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(указываются сведения об изменения адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о рождении ребенка
3. Копия свидетельства о браке
4. Копия свидетельства о расторжении брака
5. Копия свидетельства об установлении отцовства

Дата __________________ Подпись ___________________

	Заявление зарегистрировано
	"__" ___________ 20 ___ г., N ______________