Приложение 1. Образец заявления для лиц, не достигших возраста восемнадцати лет

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лиц,
не достигших возраста восемнадцати лет"

Образец заявления
для лиц, не достигших возраста восемнадцати лет

Главе администрации

муниципального образования

__________________________

Ф.И.О. (полностью)

__________________________

Адрес регистрации

__________________________

Контактный телефон (по желанию)

__________________________

Гражданство

__________________________

Паспортные данные (серия,

номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак с _________________________________

____________________________________________________________________ ,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

проживающим (-ей) по адресу ______________________________________, так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях:

в случае, если возраст заявителя составляет от 14 до 16 лет	ожидаем появление ребенка
	имеем общего ранее рожденного ребенка

(отметить необходимое)

в случае, если возраст заявителя составляет от 16 до 18 лет

(указать причину)

Я родилась (-лся)_______________________________________________.

(дата рождения (число, месяц, год)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		на______л.
2.		на______л.
3.		на______л.
4.		на______л.
5.		на______л.

Полноту и достоверность предоставленных сведений и информации подтверждаем(ю).

	Дата		Подпись