Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N2

к Правилам подачи заявления о
распоряжении средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ _________

(наименование государственного учреждения Тульской области,

осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о
распоряжении средствами (частью средств)
областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ __________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

____________________________________________________________________ ___________

1. Статус _______________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________________________________________________________________ ____________

3. Серия и номер справки _______________________________________________________

4. Справку выдал _______________________________________________________________

(кем и когда выдана)

5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

____________________________________________________________________ ___________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _______________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

7. Сведения о представителе _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ___________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _____________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ ___________

(кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ___________

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________ ____________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств)

областного материнского (семейного) капитала от __________ N __________

_____________________________ (дата)

_______________________________________ (подпись заявителя)

_______________________________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрировано ______________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ (дата приема заявления)

_____________________ (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина)

зарегистрировано __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ (дата приема заявления)

_____________________ (подпись специалиста)