Приложение N 1.2. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 1.2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи в Тульской области"

Заявление
об изменении персональных данных

"В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства: почтовый

индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

______________________________________________________________

Паспорт: _____________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения: _______________________________________________

Гражданство: __________________________________________________

СНИЛС: _______________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________

С паспортом сверено: ___________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

В соответствии с представленными документами прошу изменить (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

данные документа, удостоверяющего личность;

фамилию, имя, отчество;

дату рождения;

адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания;

(нужное подчеркнуть)

фамилию, имя, отчество представителя заявителя;

данные документа, удостоверяющего личность представителя заявителя;

данные документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя;

адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания

(нужное подчеркнуть) представителя заявителя;

			другие данные
				(указать, какие данные подлежат изменению)

в связи с _________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о рождении ребенка
3. Копия свидетельства о браке
4. Копия свидетельства о расторжении брака
5. Копия свидетельства об установлении отцовства

Дата ___________________ Подпись ________________________

Заявление зарегистрировано

"___" __________ 20__ г., N _____

подпись специалиста _____________