Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата лицензии и (или) копии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами"

__________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о выдаче дубликата лицензии и (или)
копии лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ _________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________________ _

(указывается основание для выдачи дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) _________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________ _________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________ _________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за выдачу дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________ _

(да/нет)

Дата

заполнения __ ___________ 20__ г.

____________________________

____________________________

____________________________

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

(подпись должностного лица соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.