Приложение N 1.2. Заявление об изменении персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 1.2 изменено с 5 февраля 2019 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 31 января 2019 г. N 55-осн

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1.2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи в Тульской области"

Заявление
об изменении персональных данных

С изменениями и дополнениями от:

31 января 2019 г.

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения Тульской области"

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: _______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: _________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ___________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные в отношении

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения ежемесячной денежной выплаты - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя ежемесячной денежной выплаты) либо путем перечисления на расчетный счет получателя ежемесячной денежной выплаты (с указанием реквизитов счета, открытого получателем ежемесячной денежной выплаты в кредитной организации, изменении льготного статуса, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с ________________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата ________________________ Подпись ____________________________-

			Заявление зарегистрировано
			"__" ___________ 20 __ г., N ____________
			подпись специалиста