Приложение N 1.1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата компенсации затрат на оплату
проезда инвалидам, страдающим почечной
недостаточностью, проходящим гемодиализ в
учреждениях здравоохранения Тульской области
вне населенного пункта постоянного проживания"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____.

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

	паспорт		, выдан		,
		(серия и номер)		(дата)		(кем и когда выдан)
	(кем и когда выдан)

	(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:
	(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
	(адрес представителя субъекта персональных данных)
	(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
	(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б

на обработку с целью предоставления мне ежемесячной денежной выплаты как в соответствии с Законом Тульской области от 28.12.2004 N 493-ЗTO "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей Тульской области"

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональн