Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

В администрацию муниципального образования
(либо в многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг)
Адрес:_____________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От _________________________________________________________________________ _______

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________ ______________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________ ______________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

____________________________________________________________________ ______________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, электронный адрес; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения _________________________________________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ ______________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ ______________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Собственник жилого помещения ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Прошу разрешить __________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и

____________________________________________________жилого помещения, занимаемого на

перепланировку - нужное указать)

основании _________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

____________________________________________________________________ ______________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

____________________________________________________________________ ______________

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ	с "____" _____________ 20___ г.
	по "____" _______________20____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с___________ по _________________ часов в __________________________ дни

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от

"____" __________________ 20___ г. N _______:

N п/п	Фамилия имя отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*(1)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

____________________________________________________________________ ______________

и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________________________ на ____________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

на __________________________________________________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения

на ______________________________________________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения на _____листах (при необходимости)

6) иные документы: _________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *(2):

"_____"	____________ (дата)	20____ г.	_________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"_____"	____________ (дата)	20____ г.	_________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"_____"	____________ (дата)	20____ г.	_________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"_____"	____________ (дата)	20____ г.	_________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

* Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

М.П.	___________/_________ (подпись)
__________ (дата)	______/____________ (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"_____" __________________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления	_________________________________
Выдана расписка в получении документов	"_____" __________________ 20____ г. N _______________________________
Расписку получил	"_____" __________________ 20____ г. _______________________________ (подпись заявителя)

____________________________________________________ (должность _____________________________________________________ Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)

_____________________________ (подпись)