Приложение N 1. Акт обследования условий проживания инвалида (ребенка-инвалида)

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки по обеспечению
техническими средствами реабилитации
инвалидов (детей-инвалидов)

Акт
обследования условий проживания инвалида (ребенка-инвалида)

Комиссией в составе:

____________________________________________________________________ _______

(указать Ф.И.О. и должность членов комиссии)

Провели обследование условий проживания инвалида _____ группы (ребенка-инвалида)

вследствие ________________________________________________________________

(указывается причина инвалидности <*>)

____________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. инвалида полностью)

проживающего по адресу:

почтовый индекс ______________

населенный пункт (г., пгт, дер., село) _____________,

ул. ________________, д. ___, кор. _______, кв. _________,

район ______________, Тульская область

Обследование условий проживания выявило следующее:

Инвалид проживает на _____ этаже _____ этажного дома,

с лифтовым оборудованием, без лифтового оборудования (ненужное

зачеркнуть)

Инвалид занимает отдельную комнату да/нет (ненужное зачеркнуть)

Квартира в собственности, проживают по договору социального найма

(ненужное зачеркнуть)

Количество комнат _____.

Общая площадь _______ кв. м.

Жилая площадь _______ кв. м.

Санузел совместный, раздельный (ненужное зачеркнуть)

Площадь ванной комнаты _______ кв. м.

Ширина дверного проема ванной комнаты ____ см.

Площадь туалета ____ кв. м.

Ширина дверного проема туалета _____ см.

Ширина межкомнатных дверных проемов ____ см.

Наличие/отсутствие высоких порогов (ненужное зачеркнуть)

Подъезд (обследуется, при наличии в ИПР рекомендаций об обеспечении

лестничным подъемником):

Ширина лестничных пролетов __________ см.

Длина межлестничной площадки ________ см.

Ширина межлестничной площадки _______ см.

Высота ступеней _________ см.

Частный дом _________ этажный.

Общая площадь _______ кв. м.

Жилая площадь _______ кв. м.

Количество комнат _________.

Инвалид занимает отдельную комнату да/нет (ненужное зачеркнуть)

Наличие удобств в доме:

Водопровод, газ, отопление, канализация, ванна, теплый туалет

(ненужное зачеркнуть)

Санузел совместный, раздельный (ненужное зачеркнуть)

Площадь ванной комнаты ____ кв. м.

Ширина дверного проема ванной комнаты ____ см.

Площадь туалета ______ кв. м.

Ширина дверного проема туалета _____ см.

Ширина межкомнатных дверных проемов _____ см.

Наличие/отсутствие высоких порогов (ненужное зачеркнуть)

Заключение комиссии:

В жилом помещении имеются условия для использования технического

средства реабилитации (да/нет):

подъемное устройство для ванной комнаты (складное малогабаритное)
подъемник передвижной для ванной комнаты (с гидравлическим или электрическим приводом)
медицинская кровать с червячным приводом
лестничный электрический подъемник (ступенькоход)

Подписи членов комиссии:

___________________ / ___________________

___________________ / ___________________

___________________ / ___________________