Приложение N 2. Заявление об обеспечении техническими средствами реабилитации

Приложение N 2
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки по обеспечению
техническими средствами реабилитации
инвалидов (детей-инвалидов)

Директору государственного

учреждения Тульской области

"Управление социальной

защиты населения Тульской области"

__________________________________

от ______________________________,

проживающего по адресу: __________

__________________________________

Паспорт __________________________

__________________________________

__________________________________

СНИЛС ____________________________

Телефон __________________________

заявление.

Прошу обеспечить меня техническим средством реабилитации

____________________________________________________________________ _______

(наименование технического средства реабилитации)

в соответствии с ИПРА N _______________ от "___" ________________ 20__ года

СНИЛС _____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность инвалида (паспорт инвалида, свидетельство

о рождении), __________________________________ Серия _____________________

N __________ выдан "___" ____________ _____ года, кем выдан _______________

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (паспорт)

Серия ____________ N ______________ выдан "___" __________ _____ года, кем

выдан _____________________________________________________________________

Техническое средство реабилитации хочу получить следующим способом:

1. в натуральном виде;

2. приобрести самостоятельно с последующей компенсацией расходов;

3. путем реализации сертификата на приобретение технического средства реабилитации.

__________________ (___________________) "___" ______________ 20__ г.

(подпись инвалида) (расшифровка подписи)

__________________ (___________________) "___" ______________ 20__ г.

(подпись инвалида) (расшифровка подписи)