Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего,
среднего (полного) общего образования,
а также дополнительного образования
в общеобразовательных учреждениях
муниципального образования Плавский район"

В администрацию муниципального образования Плавский район

от ______________________________________________________

(Ф.И.О., место жительства заявителя,

паспортные данные, телефон)

Заявление
о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию по вопросу _______________________________________

(тематика запроса)

О принятом решении прошу проинформировать меня

____________________________________________________________________ ______________

(способ информирования)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

____ ____________ 20__ года

Подпись

Регистрационный номер заявления ____________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. должностного лица (подпись), принявшего заявление)

В администрацию муниципального образования Плавский район

от Иванова Ивана Ивановича, проживающего по адресу:

г. Плавск, ул. Березовая, д. 2

Паспорт: 8900 234567, выдан ОВД Плавского района

30 апреля 1999 года. Тел. 7-34-89

Заявление
о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию по вопросу организации дополнительного образования в МБОУ "Плавская СОШ N 23". О принятом решении прошу проинформировать меня письменно.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

27 августа 2011 года

Подпись