Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении земельного участка на аукционе

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам и
юридическим лицам земельных
участков, находящихся в государственной
и муниципальной собственности, на торгах"

Форма заявления о предоставлении земельного участка на аукционе

Главе администрации муниципального образования

город Ефремов ______________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(в заявлении указываются Ф.И.О. полностью, паспортные

данные, регистрация по месту проживания, адрес

для отправки корреспонденции, контактный

телефон, адрес электронной почты)

заявление

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером ___:___:__________:____ площадью ______ кв. м, расположенный по адресу: ________________________________________________ на аукционе.

Испрашиваемое право на земельный участок - ______________________________

(собственность/аренда)

Цель использования земельного участка - __________________________________

(указывается предполагаемая цель использования).

Приложения:

1.

2.

Заявитель: _________________________________________

(подпись) Ф.И.О. гражданина

"_______" __________ 20__ г.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)