Приложение N 1. Заявление о предоставлении справки (выписки)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе Администрации муниципального образования Северное Чернского района _____________________________ от ___________________________ (Ф.И.О. Заявителя) адрес: _______________________ (место жительства (регистрации) Заявителя) ________________________________________ ________________________________________ Телефон: ______________________

Заявление

Прошу предоставить мне справку (выписку) ______________________________

(указать вид запрашиваемого документа)

____________________________________________________________________ _

Справка необходима для предоставления в (на) ___________________________

____________________________________________________________________ _

Примечание:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

_________________ (подпись Заявителя)

_________________ (Ф.И.О. Заявителя)

"___" ________________ 20__ г. (дата)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________ (подпись Заявителя)

____________________ (Ф.И.О. Заявителя)

"___" ________________ 20__ г. (дата)