Приложение 2. Запрос об организации отдыха детей в каникулярное время

Приложение 2
к административному регламенту

Руководителю уполномоченного учреждения

(наименование уполномоченного учреждения)

______________________________________

(ФИО руководителя)

______________________________________

(ФИО, дата рождения заявителя)

______________________________________

зарегистрированного по адресу:___________

______________________________________

паспорт_______________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________

______________________________________

(контактный телефон заявителя)

______________________________________

(адрес электронной почты заявителя)

Запрос
об организации отдыха детей в каникулярное время

Прошу выделить путевку в детский оздоровительный лагерь санаторного типа, работающий в каникулярное время

по профилю заболевания ______________________________________________

в период школьных каникул с ____по _____20___/20___ учебного года

на ___________смену

выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время

в период школьных каникул с _____ по _____20___/20___ учебного года

на ____________смену

обеспечить пребывание в лагере с дневным пребыванием детей

обеспечить пребывание в лагере труда и отдыха

обеспечить пребывание в многодневном походе

по маршруту__________________ на_____календарных дней с __________по ______________.

обеспечить пребывание в палаточном лагере

по маршруту_______________ на_____календарных дней с _________по ______________.

(необходимо отметить "галочкой" нужный вариант и заполнить соответствующие строки)

моему ребенку______________________________________________________

(ФИО ребенка полностью)

________года рождения, учащегося _________ класса _______________________ школы,

зарегистрированному по адресу:______________________________________,

свидетельство о рождении/паспорт____________________________________, (серия, номер, кем и когда выданы)

Дополнительные сведения, а также информация о претендовании на наименьший размер частичной оплаты стоимости путевки: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение контактного телефона, изменение фамилии и др.).

Для получения муниципальной услуги прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Уведомление о предоставлении муниципальной услуги либо об отказе в ее предоставлении прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

___________________________ _/_____________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося
за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и моего ребенка __________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Ответственный специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________________ _/_____________________________________

(дата) (подпись заявителя)