Приложение 3. Запрос о выплате единовременной денежной компенсации для оплаты частичной стоимости путёвки в загородный оздоровительный лагерь

Приложение 3
к административному регламенту

Руководителю уполномоченного учреждения

(наименование уполномоченного учреждения)

________________________________

(ФИО руководителя)

_____________________________________

(ФИО, паспортные данные заявителя)

______________________________________

______________________________________

( почтовый адрес заявителя)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты заявителя)

Запрос
о выплате единовременной денежной компенсации для оплаты
частичной стоимости путёвки в загородный оздоровительный лагерь

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путёвки в загородный оздоровительный лагерь ______________________________________ с _______по ______ 20___года

(название лагеря) (указать сроки заезда)

для моего ребенка _________________________________________________

(ФИО ребенка полностью)

________года рождения, учащегося _______ класса _______________ школы,

проживающему по адресу: __________________________________________

__________________________________________________________________,

Свидетельство о рождении/паспорт ___________________________________ __________________________________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выданы)

Единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путёвки в загородный оздоровительный лагерь прошу перечислить на лицевой счет ________________________________________.

Дополнительные сведения _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Для получения муниципальной услуги прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

Решение о предоставлении муниципальной услуги либо об отказе в ее предоставлении прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

___________________________ _/_____________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося
за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и моего ребенка __________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Ответственный специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________________ _/_____________________________________

(дата) (подпись заявителя)