Приложение N 3. Заявление о внесении персональных данных по получаемым услугам

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
компенсационных выплат членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате
жилых помещений, коммунальных и других видов услуг"

В ГУ ТО " Управление социальной защиты

населения Тульской области"

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира,

дата регистрации)

____________________________________

Паспорт: ____________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

____________________________________

Дата рождения: ______________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

____________________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

____________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя компенсации) либо путем перечисления на расчетный счет получателя компенсации (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации), состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата ________________________ Подпись _____________________

Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20 __ г., N _____________

______________________

подпись специалиста