Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 28 октября 2019 г. - Постановление Правительства Тульской области от 25 октября 2019 г. N 507

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку
назначения и выплаты
единовременных денежных пособий
народным дружинникам и членам семьи
погибшего (умершего) народного дружинника

(с изменениями от 25 октября 2019 г.)

Согласие
на обработку персональных данных

(является приложением к заявлению о предоставлении члену семьи народного дружинника, лицу, находящемуся на его иждивении, единовременного денежного пособия в связи с гибелью (смертью) народного дружинника, наступившей вследствие выполнения обязанностей в период участия в мероприятиях по охране общественного порядка на территории Тульской области)

Я,__________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный (ная) по адресу ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

паспорт		,	выдан		,
	(серия и номер)			(дата)		(кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ______________

(кем и когда выдан)

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:
(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
(адрес представителя субъекта персональных данных)
(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б,

на обработку с целью предоставления мне единовременного денежного пособия в связи с гибелью (смертью) народного дружинника, наступившей вследствие выполнения обязанностей в период участия в мероприятиях по охране общественного порядка,

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении о предоставлении единовременного денежного пособия в случае гибели (смерти) народного дружинника в связи с его участием в охране общественного порядка или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

	"___" __________ 20__г.					".
		(подпись)			(расшифровка подписи)