Приложение N 1. Заявление субъекта малого (среднего) предпринимательства на получение финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 1
к Перечню
документов для получения Микрозайма
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Регистрационный N _________ от "__" __________ 20___ г ___________ ч. _______ мин Зарегистрировано: ___________________________ подпись /_________________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по проведению конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде выдачи микрозаймов Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства

Заявление
субъекта малого (среднего) предпринимательства на получение
финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

1. Информация о запрашиваемом микрозайме

сумма микрозайма, руб.

срок предоставления заемных средств, мес.

желаемая схема погашения основного долга по микрозайму, необходимость отсрочки по погашению основного долга

Цель привлечения заемных средств

Процентная ставка, %

1.1. Информация о планируемой социально-экономической эффективности финансовой поддержки

Сохранение рабочих мест, количество

Создание новых рабочих мест, количество

Увеличение налоговых отчислений в квартал, руб.

2. Общая информация о субъекте малого (среднего) предпринимательства, обратившемся за получением займа

Наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства

телефон, сайт, e-mail

ИНН/ОГРНИП

основной вид экономической деятельности по ОКВЭД

фактический вид деятельности (можно указать несколько)

срок фактической деятельности, лет

если до регистрации в качестве ИП вели идентичную текущей деятельность, но в рамках наемного рабочего, указать, с какого времени, наименование организации, должность, либо написать "нет"

адрес фактического ведения деятельности (можно указать несколько)

Перечень имеющихся лицензий, сертификатов, участие в СРО

Фактическая численность сотрудников (указать, на какую дату данные)

средняя заработная плата на одного работника при полной ставке, руб.

ведение бухгалтерского учета - контактное лицо, телефон

сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период - указать период и виды налогов/взносов (пример: 21 000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рубля, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рубля)

система налогообложения

3. Информация о рынке

3.1. Система сбыта

Доля в реализации (%)

Оптовая

Розничная

3.2. Список основных поставщиков

Наименование организации

Город

Наименование продукции и услуг

Условия расчетов: предоплата/отсрочка на какой срок

Доля поставщика в общем объеме поставок, %

3.3. Список основных покупателей

Наименование организации

Город

Наименование продукции и услуг

Условия расчетов: предоплата/отсрочка на какой срок

Доля покупателя в общем объеме, %

3.4. Оцените Ваши позиции на рынке продаж продукции/услуг

Продукция/услуги

Регион продаж (сегмент рынка)

Доля компании в %

Основные конкуренты

Опишите основные конкурентные преимущества Вашей компании

4. Инфраструктура

4.1. Помещения, принадлежащие на праве собственности

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м)

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.2. Помещения арендуемые

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м)

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

4.3. Транспорт, принадлежащий на праве собственности

Наименование, модель и др. характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.4. Оборудование, принадлежащее на праве собственности

Наименование, технические характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.5. Транспорт арендуемый

Наименование, модель, год выпуска и др. характеристики

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

4.6. Оборудование арендуемое

Наименование, модель, год выпуска и др. характеристики

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

5. Данные о предпринимателе

Дата и место рождения

Паспортные данные

Серия

Номер

Кем выдан

"__" ________ года

Адрес по месту регистрации

Адрес фактического места проживания

Телефоны

домашний

мобильный

рабочий

Образование

высшее

незаконченное высшее

2 и более высших

среднее

среднее специальное

Полное наименование учебного заведения, полученная специальность

Семейное положение

женат (замужем)

холост (не замужем)

разведен(а)

гражданский брак

Участие в деятельности и/или капитале других юридических лиц

Наименование

Должность

Доля участия в УК, %

Информация о предыдущих местах работы предпринимателя (до регистрации в качестве ИП)

Наименование компании

Должность

Период работы

Ф.И.О. супруги/супруга

Место работы и адрес, должность супруги/супруга

Телефоны супруги/супруга

домашний

мобильный

рабочий

Количество лиц, находящихся на иждивении, с указанием возраста иждивенцев

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Микрокредитной компании Тульский областной фонд поддержки предпринимателей (ИНН 7106015641, ОГРН 1027100743493) (далее - Фонд) свое согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих указанных в заявлении персональных данных, а также иной информации, относящейся к моей личности, необходимой для исполнения Фондом своих функций, доступной либо ставшей известной в любой конкретный момент времени Фонду. Также подтверждаю свое согласие на изготовление копий документов, подтверждающих вышеуказанные в заявлении персональные данные, и в том числе документов, удостоверяющих личность. Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для целей заключения с Фондом любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации об оказываемых Фондом услугах. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства. Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Фондом на бумажных носителях (без использования средств автоматизации), в автоматизированной информационной системе при непосредственном участии человека

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, при передаче Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия. Настоящим признаю, что Фонд имеет право проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг (совершения операций и т.д.) и заключении новых договоров. Данное согласие на обработку персональных данных действует в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации для хранения документов, содержащих персональные данные, или до момента государственной регистрации ликвидации или реорганизации Фонда. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В этом случае Фонд прекращает обработку персональных данных Клиента, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами Фонда, регламентирующими вопросы обработки персональных данных. Фонд принимает на себя обязательство обеспечить конфиденциальность персональных данных Клиента и безопасность персональных данных Клиента при их обработке. дата ____________ подпись _____________

6. Управленческая отчетность, данные о доходах/расходах

6.1. Упрощенный баланс

Активы

на текущую дату, тыс. руб.

Пассивы, тыс. руб.

на текущую дату, тыс. руб.

Основные средства

Собственный капитал

0

Товар на складе

Займы и кредиты

Дебиторская задолженность

Кредиторская задолженность

в т.ч. просроченная

в т.ч. просроченная

Денежные средства в кассе

Товары на реализации

Денежные средства на р/счете

Полученная предоплата

итого

0

ИТОГО

0

6.2. Расшифровка дебиторской/кредиторской задолженности, указанной в упрощенном балансе

дебиторская задолженность (5 крупнейших дебиторов):

наименование дебитора

сумма задолженности, тыс. руб.

в т.ч. просроченная, тыс. руб.

причина возникновения

кредиторская задолженность (5 крупнейших кредиторов):

наименование дебитора

сумма задолженности, тыс. руб.

в т.ч. просроченная, тыс. руб.

причина возникновения

6.3. Данные о доходах/расходах

Выручка от основных видов деятельности за последние 2 завершенных года (руб.)

Фактические данные за предыдущие 2 года

20__ г., тыс. руб.

20__ г., тыс. руб.

Носит ли выручка сезонный характер

Да (укажите период спада объема выручки)

Нет

Среднемесячные данные за последние 12 месяцев

Значение, тыс. руб.

1. Выручка от реализации

1-й месяц в периоде

2-й месяц в периоде

3-й месяц в периоде

4-й месяц в периоде

5-й месяц в периоде

6-й месяц в периоде

7-й месяц в периоде

8-й месяц в периоде

9-й месяц в периоде

10-й месяц в периоде

11-й месяц в периоде

12-й месяц в периоде

2. Затраты на закупку - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

3. Расходы на оплату труда - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

4. ГСМ - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

5. Аренда - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

6. Налоговые платежи - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

7. Погашение действующих кредитов и % - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

8. Прочие текущие расходы, указать постатейно - среднемесячные данные за последние 12 месяцев:

8.1

8.2

8.3

9. Чистая прибыль

7. Информация об обязательствах ип, в том числе как физ. лица

Кредитор (банк, компания, физ. лицо)

Дата начала и окончания договора

Сумма по договору, руб.

Текущая задолже