Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 2
к Административному регламенту

В ___________________________________________

(наименование органа местного

самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

ИНН _________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл. почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на строительство
от "___" ___________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение (ненужное зачеркнуть) на строительство (реконструкцию) в полном объеме (по отдельным этапам):

наименование объекта: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

наименование этапа: ________________________________________________________________

площадь объекта: __________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

кадастровый номер земельного участка: ______________________________________________

сроком на ________________________ месяца(ев).

(в соответствии с ПОС)

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании следующих документов:

Градостроительный план земельного участка(проект планировки территории проект межевания территории):

N _________________________________________________________________________ _______,

утвержденный "__" ______________________ г. _______________________________

____________________________________________________________________ ______________.

(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)

Право на пользование землей закреплено _____________________________________________

_________________________ N _________ от "___" _________________________ г.

(наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды,

свидетельство о государственной регистрации права и другие),

его номер и дата)

Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта капитального строительства _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(шифр, дата составления)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию (наименование муниципального образования Тульской области)

____________________________________________________________________ ______________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Приложение:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Застройщик ________________________________________________________________

(наименование, должность юридического лица)

__________________________________________/	________________________________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)
(место печати)